编者按：
在人口老龄化和社保降费的双重压力之下，我国医保改革正逐步迈入存量改革时代，从个人账户转向门诊统筹打响了存量改革的“第一枪”。本文作者详细梳理了我国医保个人账户制度的历史与当下，针对社会较为关注的医疗保障资金减少等进行了回应，推荐阅读~
作者简介
毛昕哲，清华大学法学院博士研究生，主要研究方向为法学理论和公共卫生法。
最近，医保个人账户制度改革在全国范围内引起了热烈的讨论。部分群众对改革抱有一定的意见，认为自己的医疗保障减少了。官方则及时出面解释改革的目的和内容，强调资金从个人账户向统筹基金转移的重要性和好处。笔者撰写这篇短文，意在通过全面梳理我国医保个人账户制度的发展史，从而更好地理解我国的医保个人账户制度，以及当下改革的前因后果。
一、职工劳保医疗（实报实销）
在计划经济时代，几乎每个企业都有自己的医务室，小病就在医务室看诊，费用也由企业内部消化。如果职工有大病，医务室开转诊介绍信，转到地段医院或者县市医院。职工看病时先行自付费用，出院之后拿着收费单据，去跟单位报销，理论上在目录范围内能够实报实销。企业职工供养的父母、子女，理论上也可以到单位来报销一半的医疗费用。
劳保医疗不是社会统筹的，而是以企业为单位的一种医疗保障制度。
【医疗费用报销紧张】
20世纪80年代中期，全国医疗系统已经开始进行改革。这一时期的改革以放权搞活为特征，让医疗机构自负盈亏，不再实行全额保障，逐步放开药品价格，也鼓励医院上马新服务项目。这无疑带来了医疗费用的快速上涨。很快也直接导致，无论是劳保医疗还是公费医疗，在20世纪90年代费用报销都出现了紧张。企业办社会，以企业为基础来报销医疗费用的医疗制度安排已经有了问题，迫切需要改革。而且，当时全国层面的经济改革，尤其是国有企业改革，希望将国有企业推向市场自负盈亏，也提出从各个方面打破过去“企业办社会”的体制。
二、三段通道式支付（只分段，不区分门诊和住院）
建设城镇职工社会医疗保险的两江试点在1994年开始了。当时改革的整体方向、整体框架是中央文件确定的，提出建立统账结合制度、个人账户、三段通道式支付。
镇江拿到文件，根据地方情况来确定筹资标准、报销比例、分担机制，将国企职工、政府机关、事业单位一起考虑进去了，最初在试点时设置的企业和员工筹资比例是9:1，后来逐步增加了个人筹资。个人缴费划归个人账户，还从企业缴费中划转一部分给个人账户。统筹基金不仅要支付住院费用，也要支付门诊费用。
镇江实施的是“三段通道式支付”，根据患者费用分段进行支付。第一段（个人账户段）费用，由医保个人账户支付，直到个人账户花完；第二段（自付段）费用，则由个人自付，以当年收入的10%为限额；第三段（共付段）费用，由统筹基金和个人按比例支付。
在这种支付模式下，镇江、九江两个试点城市，门诊费用支付是有社会共济保障的。统筹基金和个人账户融合使用，甚至医疗费用支付也没有封顶线，政策范围内报销比例一度超过90%。
上述政策既让职工适度承担费用筹资，但又不至于支出压力过大，尽量跟旧制度“实报实销”待遇有所衔接。政府也加大了投入，从财政中挤出资金投资社会医疗保险制度建设。城镇职工医疗保险的社会统筹，大大减少了企业负担，企业职工看病打欠条的现象逐渐消失了。
1996年，城镇职工医保进入扩大试点阶段，上海、厦门、克拉玛依等一批扩大试点城市都采取类似三段通道式支付模式。上述三个城市的医保制度设计，尽管几经调整，截至目前仍然在一定程度上保留着通道式的某些特征。
【医保费用支出的快速增长危及医保基金池财务安全】
城镇职工医保制度建立之后，由于参保缴费、财政投入、社会统筹等机制的支撑，参保职工医疗费用支付有了保障。自然，这也带来城镇职工医保费用支出的快速增长，医保基金池财务安全岌岌可危。
三、板块式支付（先区分门诊和住院，再分段）
1998年前后，个人账户管理和门诊费用支付，开始转向另外一种模式。以海南省为代表的一些地区，将统筹基金主要用于支付住院医疗费用，不再用于支付门诊费用，个人账户则用于支付门诊医疗费用。
1998年12月出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发第44号）指：“起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。”这被普遍视为决策者最终选择了板块式管理模式，这一政策设计一直影响到现在。
中央政府给予两江试点改革树立三项目标任务：建立社会化的医疗保险制度；建立医疗费用的分担机制；建立控制医疗费用增长幅度的机制。在城镇职工医保全面推开的过程中，板块式支付充分引入需方控费机制，让参保人来承担更多责任。试点城市九江，1998年前后，面对医疗费用增长，也转向板块式支付，城镇职工医保报销比例也随之下降，统筹基金支付压力降了下来。
一部分依然坚持通道式支付的地区，也启动了新的探索，希望控制职工医保基金支出的增长。镇江医保没有彻底转向板块式管理模式，但也开始探索供方控费手段，逐步引入总额控制、人头付费、床位日付费等多元支付手段。
【板块式支付导致大量门诊转住院的情况】
在板块式模式下，统筹基金不再支付门诊，一部分门诊慢性疾病和特殊疾病患者，在花完个人账户之后，只能完全由个人来承担。尤其是一部分退休的老年患者，门诊花费较大，个人自付的压力非常大。由于住院医保支付多，一些医疗机构，干脆将这部分患者收治住院，让他们获得统筹基金支付。
四、板块式支付+门慢门特
面对患者的迫切需求，实行板块式支付的地区，也不得不去“打补丁”，遴选出相当部分的慢性疾病和特殊病种，建立患者申请审批制度，用统筹基金支付符合资质的患者支付费用，弥补上述问题。随着医疗消费水平提升和人口老龄化的逼近，各地医保部门遴选的慢性疾病和特殊疾病的病种目录越来越大，统筹基金在门诊支付上的支出也越来越多。
【个人账户资金大量沉淀】
随着时间推移，个人账户资金的大量沉淀，日益成为业界关注的热点话题。
（1）在职工医保缴费时，不单单个人缴费完全划转到个人账户，还有来自企业缴费的部分资金划转到个人账户。按照“44号文件”的意见，医保缴费划转到个人账户的比例不超过30%。实际上，很多地区划转比例一度超过40%。这笔钱不能共济使用，完全属于个人权益，从城镇职工医保建立以来就逐渐沉淀积累下来。【不能全家一起用】
（2）在通道式支付格局下，患者将个人账户花完才能使用统筹基金，相对不容易产生积累。大规模转向板块式支付后，医保部门为了避免参保人过度使用个人账户，每一年度只允许城镇职工使用个人账户中的部分资金，进一步导致沉淀积累。【限制年度使用额】
（3）部分老年患者仅依靠医保个人账户看门诊，医保保障往往面临不足；同时，大量中青年人群由于较少使用医疗服务，个人账户则会有大量结余。【中青年普遍用不完】
（4）个人账户在各省、各市的管理政策有较大差别，也完全不符合社会保险共济统筹原则。少数地区，比如北京，允许参保城镇职工将个人账户资金全部提现，自由支配。其他一些地区，比如山东、安徽等，也允许将超过固定限额的个人账户结余提现。允许全部或大部分提现的地区，个人账户结余少，但是由于大部分地区不能这样提现，因此全国来看个人账户基金还是越沉淀越多。【不能全部或大部分提现】
虽然个人账户资金大量沉淀，但是有专家指出，个人账户对参保人（主要是老年人、慢性病人等特殊人群）的门诊待遇保障是不足的，共济功能和风险分散功能差，扭曲了参保人及医疗服务供给方的行为，资金使用效率低。正是由于看到职工医保个人账户存在的种种问题，城乡居民医保建立时，也就没有积极建立个人账户，而是强调医保缴费用于社会共济。一些曾经建立城乡居民医保个人账户的地区，后来也逐步取消了。同时，城乡居民医保，一开始就建立了门诊共济保障机制，直接支付参保人门诊费用。越来越多的专家倾向于认为，城镇职工医保个人账户也应该取消。【要用的不够用，用不上的剩很多，不如取消】
【门诊医疗费用急剧增长】
过去二三十年间，随着全民医保建设的推进，医疗费用支出持续攀升。如果考虑到门急诊人次在过去二三十年间的增长，门诊医疗费用支出的增加更是明显。而且，个人账户资金大量沉淀的同时，统筹基金在门诊慢病、门诊特病上的支出越来越多。2012年以后，为了补偿药品零差价改革，医保部门也会部分支付门诊的医师服务费。这一政策，进一步加大了统筹基金在门诊部分的支出。如果考虑到门诊手术、日间手术上的支出，广义门诊服务费用支出所占的比例会更高。
2019年职工医保统筹基金中门诊待遇支出在统筹基金支出中的比例超过20%。北京、上海、厦门等经济发达地区，医保基金用于门诊服务的比例更高，北京市医保基金用于门诊服务的比例已经超过50%。这样的支付格局，实质上已经突破板块式模式下门诊、住院分开支付的原则（统筹基金本来不用负担门诊报销）。这也说明，大量患者，尤其是中老年患者，确实需要门诊费用共济支付，提高医保门诊支付水平。而这除了增加统筹基金门诊支付，更需要活用个人账户。【既然个人账户里有大量资金闲置，不如释放出来用于门诊统筹支付。】
五、医保个人账户制度改革的地方尝试（家庭共济，个人账户→统筹基金）
厦门、镇江等城市，部分保留通道式支付，很早就开始探索个人账户改革。镇江将个人账户区分为一级账户和二级账户：一级账户主要用于支付个人医疗费用；二级账户则可以让职工家属使用，还可用于为职工家属缴纳医疗保险费用，甚至还可以用于购买个人商业补充保险。
另外，由于医保个人账户有大量结余，一些地区面对统筹基金收不抵支的风险，选择压缩个人账户划转比例，充实统筹基金。例如，福建三明个人医保账户，一度将44%的医保缴费划转进入。随着老龄化的逼近，三明市城镇职工医保费用一度出现当期超支，于是在2011年调整划拨到个人账户中的比例，最终降到30%。这一改革实际上拉开了三明医改的序幕。
由于这样的一系列调整，医保个人账户结余在医保基金累计结余中占比，在2014年达到历史顶点之后，曾有小幅回落。尽管如此，医保个人账户的资金结余，仍然在持续增加，而且个人账户结余占比在2021年再次超过40%。
六、门诊共济保障制度（个人账户→统筹基金，门诊供方控费改革，分级诊疗）
城镇职工个人账户改革，基本医保门诊共济保障改革，被逐渐提上议事日程。2020年3月，门诊共济保障制度建设改革正式推出，采取了相对较为温和的改革路径。经过两年时间，全国大部分省区市都已经出台具体的实施办法，即将进入全面实施阶段。这一改革带来一系列变化：（1）企业医保缴费，今后将全部划转进统筹基金，充实统筹基金；（2）职工医保统筹基金也承担起普通门诊支付责任；（3）个人账户划拨减少，进一步被弱化。
新旧政策衔接之际，门诊共济政策存在明显的区域差异。国家尽可能统一门诊共济的待遇保障范围、标准以及参数规定；各地暂时不要再扩大新的门诊慢特病病种范围，以清理存量；同时，还要为未来的医保制度统一和统筹层次提升提前做好谋划和准备。在门诊共济建立之后，与之相适应的付费机制的建立，各地还处于探索的实践阶段，尚未完全成熟和定型。
继城乡居民医保之后，城镇职工医保门诊共济保障逐步建立起来，被充实的统筹基金承担起更多的门诊支付责任，或将进一步提高门诊费用在整体费用中的结构占比。统筹基金的门诊费用支付责任，从病种保障转向费用保障。
门诊共济统筹建立之后，面对海量的小额费用支付，医保在供方控费、供方行为监管上尤其需要加强。门诊支付也要明确优先保障目标，避免陷入通道式的弊端中。门诊需方控费能够使用的手段，过去基本上都已经用上了。下一步的重点是门诊供方控费改革，尤其是门诊支付方式改革。
同时，门诊支付方式改革，也有来自住院服务DRG、DIP支付改革的压力。一些业内人士指出，住院费用打包付费，会激励医疗机构和医务人员将部分费用往门诊转移。这种转移，一定程度上会将成本转移给门诊医保和患者个人。【从门诊转住院，到住院转门诊】
医保支付改革，从住院扩展到门诊，才能实现闭环管理。金华市从2020年开始推出门诊人头包干和APG点数支付改革，带动浙江全省同步推行大规模门诊支付改革。同时，柳州从2015年开始实施门诊慢病病种人头包干付费，根据定点医疗机构的门诊慢病管理人数、病种数量和病种费用标准预确定年度费用指标，超支不补，结余留用。天津、北京等一些省区市，也在本地门诊共济保障实施文件中提出，下一步也要探索门诊支付改革，特别是门诊慢病的支付改革。
这些试点地区的医保部门在进行年度医保预算时，会切分出住院服务、门诊服务的预算；甚至门诊预算内部也进一步细分出不同类别，各自按照不同方式支付。同时，强调以支付杠杆引导分级诊疗体系建设，强调向基层适当倾斜。
2021年9月底出台的《“十四五”全民医疗保障规划》，进一步明确指出：“深化门诊支付方式改革，规范门诊付费基本单元，逐步形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方式。”
同时，如前所述，国家医保局的专门改革文件也在酝酿当中，提出“针对门诊就医购药发生频次高、单次金额小、结算时效性强、管理难度大等特点，完善支付机制，创新监管方式，不断提高门诊保障绩效”。同时，争取到2025年，门诊支付方式改革覆盖所有医疗机构。
未来，整个医保预算会越来越精细化，门诊、住院分开预算。强化总额预算的管理能力，分级预算、分类预算、分块预算可能会做得更加精细。同时，门诊服务将会根据不同服务类型，探索相应的支付方式：普通门诊可以按人头付费；日间手术以开展微创手术为主，可以探索单病种付费；日间病房以开展肿瘤化疗、肾病透析为主，可按照住院待遇进行管理，按照DRG、DIP支付。
同时，门诊医保支付方式改革，也被赋予撬动医疗服务模式变革的重任。分级预算、分类预算、分块预算要向基层倾斜，鼓励引导基层开展健康管理、慢病管理，加强家庭医生“守门人”作用。
附录：北京市医保个人账户制度
2001年
建立城镇职工基本医疗保险制度。（1994年两江试点，1998年国发第44号）但由于当时医保信息系统滞后，无法承载个人账户资金的划转和结算，于是，由北京银行为每名参保人建立了一个存折，供个人支配和使用，实际上，是一种可以自由取现的“开放式管理”。【开放式管理在全国是少数】
2022年
《健全北京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》规定，2022年9月1日前已分配的个人账户资金，在2022年9月1日前后任意时间仍可自由支取。自2022年9月1日起，再分配的个人账户资金实行记账管理，不可自由支取。（医保存折可用于接收：医疗费用手工报销资金；大病“二次”报销资金医疗救助资金。）
在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，具体划入标准为：不满70周岁的按100元/月标准划入、70周岁（含）以上的按110元/月标准划入。（与改革之前相比，在职职工用人单位缴费的30%不再划入个人账户，职工医保统筹基金与个人账户划拨比例得以调整。）
根据《关于城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围的补充通知》，自2022年9月1日起，个人账户可用于：（1）支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的个人负担的医药费用；（2）参加本市城乡居民基本医疗保险和长期护理保险的个人缴费；（3）支持购买本市补充医疗保险（现阶段特指“北京普惠健康保”）；（4）12月1日起异地就医。
自2022年12月1日起，若参保人员的配偶、父母、子女是本市基本医疗保险参保人员，且办理过共济备案，参保人员个人账户可用于上述关系人：（1）在定点医疗机构就医；（2）；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材；（3）购买本市补充医疗保险“北京普惠健康保”；（4）异地就医。
自2022年度起，城镇职工大病医疗保障起付标准与城乡居民大病保险起付标准一致，（由原来的39525元）调整为30404元。30404元至80404元报销60%，80404元以上报销70%，上不封顶。
2023年
自2023年1月1日起，参保人员一个年度内发生的符合本市基本医疗保险支付规定的门（急）诊医疗费用，在最高支付限额2万元以上的，由大额医疗费用互助资金支付60%。
分析
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户一方面属于个人所有，另一方面也是医保基金的一部分，具有双重属性。
《社会保险法》规定：“社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用”。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定：“基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用”。【专款专用是法定义务】
在筹资方面，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，统筹基金规模扩大，为北京市提高门诊和住院保障水平提供了经济基础。【个人账户→统筹基金】
在待遇保障方面，以往北京市职工医保门诊报销封顶线为2万元，改革后，门急诊费用在最高支付限额2万元以上的，由大额医疗费用互助资金支付60%，上不封顶，大病医疗保障起付线也降至30404元，实际上是大幅提高了职工医保的综合保障水平，尤其是对老年人，慢性病、重病患者的综合保障水平提升。【完善配套制度缓解基本医疗保障制度的压力】
通过职工医保统筹基金与个人账户的结构性调整，职工医保筹资与待遇保障的联动机制进一步优化。一方面解决了“开放式管理”导致的个人账户资金被大量挪作他用的问题；另一方面避免了部分人因不知晓个人账户可随时取出使得资金使用封闭一直积累下去的问题。【提高个人账户资金使用效率】
参考文献
1.宋占军、杜春霞、董李娜：《北京医保个人账户改革背后的初心与回归》，载《中国卫生》2022年第10期。
2.曹凯：《门诊医保支付改革来袭》，载《中国医院院长》2022年第6期。
3.李雅诗、张文龙、黎东生：《门诊共济机制下提高职工医保个人账户使用效率探讨》，载《中国农村卫生事业管理》2022年第2期。
4.司佳、杨宇莎、陈永法：《我国城镇职工医保个人账户现状及优化路径研究》，载《卫生软科学》2022年第2期。
5.李烨颍、潘雪雪、吴素雄：《医保“家庭共济”政策的问题与对策》，载《卫生经济研究》2022年第2期。
6.郑功成：《中国医疗保障基金院政策演进尧实践评估与可持续发展》，载《江淮论坛》2022年第5期。
全文转载自“青苗法鸣”微信公众号。