导读
多发性骨髓瘤（MM）系血液系统恶性肿瘤性疾病，属浆细胞疾病，骨髓浆细胞异常增生伴单克隆免疫球蛋白或轻链(M蛋白)过度生成，导致患者免疫效应细胞功能及数量异常，临床多表现为多发性溶骨性损害、高钙血症和贫血及肾损害等，虽然MM我们仍然不能治愈，但自体干细胞移植，还有如蛋白酶体抑制剂，来那度胺，伊沙佐米，或是刚在中国上市的daratummab的应用，使得MM患者能获得深层次缓解，并保持长期缓解状态，但对于年龄＜65岁、有移植机会的患者仍然建议4个标准方案化疗后行自体干细胞移植巩固治疗，能使患者获得一个长期缓解状态。
病例介绍
40岁男性，于2019年2月因体检时发现肌酐升高，尿蛋白+++，后就诊行骨髓象：浆细胞比例20%,免疫固定电泳提示：+M16.9%,IgA10.3g/L,κ13.6g/L, 游离κ-轻链2510.00mg/L，Fκ-/Fλ-轻链比值241.346，骨髓活检：浆细胞增生，弥散或小灶分布，刚果红染色：-（见图1），FISH探针：1q21位点扩增，IGH可能发生重排（见图2）。染色体核型为正常核型。明确诊断为多发性骨髓瘤（IgA-κ型，ISS分期Ⅱ期，DS分期Ⅰ期A亚型），系高危组，给予2疗程“PCD”（硼替佐米2.3mg[d1,4,8,11]+地塞米松40mg[d1-2,4-5,8-9,11-12]+环磷酰胺500mg[d1,8,15]）短疗程方案化疗，复查M蛋白，+M 14.2%，接下来给予2疗程“VRd”（硼替佐米2.3mg[d1,4,8,11]+来那度胺25mg[d1-d14]+地塞米松20mg[d1-2,4-5,8-9,11-12]）复查M蛋白，+M为8.2%，骨髓象提示大致正常，未见浆细胞，于2019年7月12日行环磷酰胺3.0g,依托泊苷0.4g联合化疗动员，7月20日给予细胞因子G-CSF150ug,[1/12h*4]动员，7月24 -26日行分离、采集冻存造血干细胞，两天共计分离细胞数MNC464.4*10^8个，平均7.5*10^8/kg,CD34+平均8.82*10^6，预处理采用马法兰，过程基本顺利，8月2日行自体干细胞移植术上午逐步复苏，回输自体干细胞共201ml,活化细胞比例90%，输注过程顺利，+4天患者出现口腔溃烂，伴恶心、呕吐，给予细胞因子、TPO等，给予预防性抗真菌、抗感染、抗病毒、止血等治疗，输注血小板支持治疗，+12天患者粒细胞、血小板植活。于9月11日复查免疫固定电泳提示：+M 24.7%，ELP上有一条M蛋白带，与抗IgG和抗K形成的特异性反应沉淀带略显异常，于9月20日给予单药硼替佐米2.3mg[d1,4,8,11]维持治疗，复查M蛋白转阴，骨髓象正常，微小残留阴性（图3）。
图1.骨髓活检：刚果红染色：-
免疫组化：CD38：弥散或小灶+；CD138：弥散或灶性+（图）；CD56：弥散或小灶+；Kappa：散在或灶性+；Lambda：个别细胞+，结 论： 异常浆细胞增生，考虑浆细胞性骨髓瘤(PCM），
图2.FISH探针：1.IGH分离探针表现为非典型异常信号模式，阳性率约为28%；
2.1q21位点信号扩增，阳性率约为43%；
图3.微小残留：未见免疫表型明显异常的细胞（残留瘤细胞＜10^-5）
讨论
该患者行自体干细胞移植后复查免疫固定电泳提示：+M 24.7%，ELP出现一条新的M蛋白带（见图4），并且M蛋白较治疗前明显升高，这些迹象是否代表着患者复发了？
2019年3月20日
2019年5月14日
2019年9月11日
2019年9月30日
图4住院期间监测血清免疫固定电泳图形
我们知道恶性浆细胞克隆几乎总是产生单个独特的单克隆重链和/或具有恒定同种型的轻链。这在血清蛋白电泳上表示为 M尖峰，被认为是主要疾病标志物，监测M蛋白的值一直是临床评估MM最常用及最基础的指标。据报道，大剂量化疗后自体干细胞移植后，MM患者出现了寡克隆免疫球蛋白条带（即不同于最初在诊断时鉴定的免疫球蛋白[称为克隆同种型转换（CIS）]的条带）。然而，CIS与临床的相关性以及与免疫重建的相关性仍不清楚，在Ye Rebecca回顾性分析的177例接受ASCT的MM患者中，有39例（22％）发现了CIS。ASCT后的CIS与无进展生存期和总生存期相关。复发患者的同种型不同于CIS，与未表现出CIS的患者相比，CIS还与较低的CD8+T细胞百分率和较高的CD4/CD8比值相关。CIS导致血清免疫固定电泳检测可发现不同于发病初的M蛋白，可能提示预后良好，新出现的M蛋白带可能代表着移植后免疫重建的一部分，甚至可能有着抗肿瘤活性。CIS非恶性性质，是一种良性现象，并且它可能代表着患者能获得一个长期缓解状态，可能与B细胞之外的免疫有关，具体机制还有待进一步研究。