12月1日起，鞍山职工医保门诊统筹制度开始实施。上周“医保热点”专栏用一整版的篇幅介绍了这项新制度的有关情况。对于大多数人来说更关注的是自己到门诊看病开药究竟能报销多少？今天就在跟大家聊一聊关于职工医保门诊统筹待遇标准的话题。
【政策规定】《鞍山市职工基本医疗保险门诊统筹实施细则》第二章第九条：自然年度内，我市参保职工在门诊就医发生的政策范围内医疗费用，起付标准和统筹基金支付比例按定点医疗机构等级不同分别设置：一级及以下定点医疗机构，起付标准300元；统筹基金支付比例：在职职工60%，退休人员65%。二级定点医疗机构，起付标准400元；统筹基金支付比例：在职职工55%，退休人员60%。三级及以上定点医疗机构：起付标准600元；统筹基金支付比例：在职职工50%，退休人员55%。传染病、精神疾病等专科定点医疗机构参照一级定点医疗机构标准执行。起付标准年度内累计计算。职工医保普通门诊统筹基金的年度最高支付限额为3000元，限额在当年使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。
【政策解读】对这条政策规定，我们可以从以下几个方面来理解：
1.关于“哪些费用能纳入门诊统筹报销？”
政策规定：“自然年度内，我市参保职工在门诊就医发生的政策范围内医疗费用”可以纳入门诊统筹报销。注意！这里有两个关键词：一是“自然年度内”，这是关于时间的限定，也就是说参保职工在一个自然年度内门诊就医发生的医疗费用都是可以纳入门诊统筹报销的；二是“政策范围内”，这是关于报销范围的限定，就是说参保人在门诊就医发生的医疗费用纳入医保统筹报销，必须符合医疗保险的有关政策规定，具体来说就是要符合国家、省基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施目录（俗称“三大目录”）及医用耗材范围和国家、省、市制定的医保支付标准及管理办法相关规定，其中：纳入国家、省集采范围的，要按照国家、省集采相关政策执行。不在“三大目录”内或超出医保支付标准及管理办法等相关规定的费用，还是要患者自己承担的。
2.关于“起付标准”和“支付限额”
职工医保门诊统筹政策实施后，参保职工在门诊就医发生的政策范围内医疗费用，累计超过起付标准以上至最高支付限额以下的部分，由医保统筹基金支付并由医保经办机构与定点门诊医院直接结算；起付标准以下部分、按比例个人需承担部分和最高支付限额以上部分的费用由参保职工个人承担。那么，“起付标准”是如何设定的？最高支付限额又是多少？
此前，我们曾经介绍过，所谓“起付标准”，俗称“门槛费”，是参保人在定点医院门诊或住院治疗时自己要先行承担的部分医疗费用，超过这个“门槛费”以上的合规费用由医保统筹基金按规定比例支付。一般说来，“门槛费”的高低主要与医院的等级有关，医院的等级越高，门诊和住院的“门槛费”就越高，其目的是为了规范就医秩序、促进分级诊疗，引导患者小病轻症到基层医疗机构就诊。所谓“最高支付限额”，俗称“封顶线”，是一个自然年度内医保基金支付的最高限制性额度。此次建立职工医保门诊统筹制度，省里规定了一个全省统一的指导性标准，即“起付标准不低于300元，最高支付限额不低于3000元”。按照省指导意见，结合鞍山实际，我市按定点医疗机构等级不同分别设置“起付标准”：一级及以下定点医疗机构300元；二级定点医疗机构400元；三级及以上定点医疗机构起付标准600元；起付标准年度内累计计算。同时，设定我市职工医保普通门诊统筹基金的年度最高支付限额为3000元，限额在当年使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。
3.关于“报销比例”
患者口中常说的“报销比例”，从医保基金的角度规范的说法应当是“统筹基金支付比例”。同“起付标准”一样，我市职工医保门诊统筹基金的支付比例也是按定点医疗机构等级不同分别设置的：一级及以下定点医疗机构，支付比例：在职职工60%，退休人员65%；二级定点医疗机构，支付比例：在职职工55%，退休人员60%；三级及以上定点医疗机构，支付比例：在职职工50%，退休人员55%。医疗机构的等级越高，统筹基金支付比例越低，同样也是为了规范就医秩序、促进分级诊疗，引导患者小病轻症到基层医疗机构就诊。退休人员的门诊统筹基金支付比例比在职职工高5个百分点，这也充分体现了对退休人员的照顾与倾斜。
另外，政策中还明确了“传染病、精神疾病等专科定点医疗机构参照一级定点医疗机构标准执行。”也就是说我市的传染病、精神疾病患者在相关定点医疗机构门诊就医时，享受一级定点医疗机构的“低门槛、高报销比例”待遇，这也充分体现了医保对传染病、精神疾病等特殊疾病患者在门诊治疗中的保障待遇倾斜，同时也体现了对这些特殊疾病治疗专科定点医疗机构发展的大力支持。全媒体记者 刘晓峰